Marzo, 2005 Adaptado a HTML5 en 2020

Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación (CSIC-Universitat de València) Materiales docentes

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José L. Fresquet Febrer

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Mentalidad anatomoclínica

Una forma de estudiar la patología del siglo XIX es el recurso al paradigma de las tres mentalidades: anatomoclínica, fisiopatológica y etiopatológica. Surgieron de forma sucesiva en el siglo XIX, aunque hay que tener en cuenta que se combinaron. La primera se caracterizó por la vigencia del método anatomoclínico. La segunda por tener en cuenta los desórdenes energético-funcionales del organismo. La tercera tuvo una orientación fundamentalmente etimológica buscando las causas externas de los procesos morbosos. Hay quien prefiere habla de una “etapa hospitalaria” (mentalidad anatomoclínica) y de una etapa conocida como “medicina de laboratorio”, que buscó la explicación científica de la enfermedad sobre los saberes físicos, químicos y biológicos.

Lesión microscópica

Ictericia

Hipertrofia de hígado

Signo-síntoma

Hepatitis crónica

La mentalidad anatomoclínica Las enfermedades producen alteraciones más o menos localizadas en las estructuras que forman el cuerpo humano, y que llamamos lesiones. La explicación anatomoclínica consiste en relacionar los fenómenos que se recogen mediante la observación clínica del enfermo, por una parte, con las lesiones anatómicas (alteraciones de la estructura, de las formas) que la autopsia descubre después de la muerte, por otra.

Lesión detectable en autopsia o laparoscopia

Grabado de una necropsia del libro de Juan Baltasar Porcel sobre la peste (1565)

Las lesiones se han observado siempre, pero en cada momento se les ha dado un significado distintos. Tanto en la Antigüedad como en la Edad Media se registraron estos hallazgos, pero fue a partir del siglo XVI cuando comenzaron a ser frecuentes porque la disección de cadáveres humanos se hizo habitual. Las lesiones se encontraban casualmente pero también se buscaban de forma intencionada con el fin de aclarar un caso clínico o la naturaleza de una enfermedad.

Durante los siglos XVII y XVIII creció el interés en las lesiones anatómicas. Algunas obras médicas se dedicaron a reunir de forma ordenada los resultados de series de autopsias. Uno de los mejores ejemplos es el libro de Giovanni Battista Morgagni, Sobre las localizaciones y las causas de las enfermedades investigadas anatómicamente (De sedivus et causis morborum per signa diagnostica investigados et per anatomen indagatis, 1761). Pero su libro es un libro de patología y clínica. Describe las enfermedades por orden

“de la cabeza a los pies”, como era habitual en la época, exponiendo más de quinientos casos clínicos uno tras otro, y a cada caso sigue un informe necrópsico. La mayoría son del propio Mogagni aunque incluye muchos de Vasalva y algunos de autores de su confianza. Morgagni trata de explicar cada cuadro clínico relacionando sistemáticamente los síntomas observados en el enfermo con las lesiones halladas en la autopsia del cadáver. Presenta la patología especial en su totalidad, sobre una base anatómica.

Lesión

Sin embargo, para el médico los hallazgos de la autopsia –las lesiones–, seguían estando supeditadas a lo que consideraban fundamental: el síntoma.

Síntoma

Giambattista Morgagni (1682-1771)

La lesión sigue supeditada al síntoma

Este programa se desarrolló allá donde llegó su influencia. El escenario principal fue Francia. Inglaterra tuvo dos centros uy activos: Dublín y Londres. En Austria surgió la Neue Wiener Schule. A partir de mediados del siglo XIX los médicos de todos los países colaboraron en ampliar los campos iniciados por los pioneros.

“Tendrá la medicina derecho a acercarse a las ciencias exactas, por lo menos en lo tocante al diagnóstico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observación del enfermo se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus órganos"

Escuchar

Estas palabras son de Bichat (François Xavier Bichat), quien propuso elevar esta práctica a la condición de regla básica para la conversión de la medicina en verdadera ciencia. Se puede afirmar que la obra de Bichat supuso el comienzo del actual programa morfopatológico. Esa forma de hacer medicina es la que los franceses llaman “la méthode anatomoclinique”, que supuso lo que los historiadores llaman “giro copernicano de la lesión anatómica"

Francia Jean-Nicolas Corvisart (1755-1821), Médico de Napoleón, recuperó el olvidado inventen novum de Auenbrugger e introdujo la auscultación del tórax poniendo la oreja muy cerca de pecho

Gaspar L. Bayle (1774-1816) Introdujo la auscultación torácica inmediata. Estudió de forma metódica la relación entre el cuadro clínico y el cuadro necrópsico de cada caso, siguiendo las consignas del naciente método. Con él, la vaga noción clínica que se conocía como “tisis”, se convirtió en concepto anatomopatológico. Escribió el libro Recherches sur la phthisie pulmonaire (1810)

Leopold von Auenbrugger (1722-1809)

Francia Otro personaje clave fue René Th. Laennec (1781-1826). Todavía pudo seguir en París el último curso que impartió Bichat. Con Corvisart aprendió clínica y se familiarizó en la práctica de autopsias. En 1819 publicó el Traité de l’auscultation médiate. Murió de tuberculosis. Con el fin de auscultar a una paciente obsesa tuvo la idea de practicar la exploración con un cuaderno de papel arrolladoen forma de cilindro. Nació así la auscultación mediata y el germen del estetoscopio.

René Th. Laënnec (1781-1826)

Curiosamente el término estetoscopio es inadecuada. “Stéthos” significa pecho y “skopein” significa mirar. Sin embargo es “muy adecuado”, porque Laennec quería “ver” lesiones anatómicas en los pulmones mediante los sonidos que percibía. Realizó una minuciosa serie de observaciones en la que relacionó varios datos: ruidos ausculta torios (observación clínico-semiológica) con lesiones cadavéricas que se correspondían con los ruidos (observación anatomopatológica). Con este sistema logró establecer una serie de sonidos estetoscopios casi tan acabada como la actual. Conseguía así el ideal de Bichat, es decir, describir especies morbosas como la dilatación bronquial, el edema de pulmón, la tuberculosis pulmonar, etc con signos físicos que ofrecen la seguridad de ser científicos. A pesar de ser muy católico y vitalista en sus ideas fisiológicas, supo construir una obra científica al margen de estas dos corrientes.

Rene Theophile-Hyacinthe Laennec (1781-1826) Dibujos del estetoscopio y de los pulmones 

Estetoscopios

Otros médicos franceses destacados Pierre Fidèle Bretonneau (1778-1862) estableció el concepto anatomoclínico de fiebre tifoidea. Pierre Alexandre Louis (1787-1872) demostró estadísticamente la frecuencia de la localización apical del tubérculo pulmonar. Gabriel Andral (1797-1867), fue fiel seguidor de Laennec. Armand Trousseau (1801-1867), discípulo de Bretonneau, hizo notables contribuciones en el terreno de la patología interna (tisis laríngea, flemones perinefríticos, raquitismo, tetania infantil, afasias, etc.

Otoscopio de Brunton

Laringoscopio

Siguiendo el esquema de Laín, una buena cantidad de médicos de todas partes contribuyeron al programa anatomoclínico o anatomopatológico inventando nuevos signos físicos o describiendo nuevas especies morbosas concebidas de forma anatomoclínica. Nuevos signos físicos: –de carácter percutorio y auscultatorio –signos químicos de laboratorio expresión de lesiones anatómicas –localización de lesiones anatomice-funcionales mediannte recursos eléctricos –conversión de los llamados “síntomas espontáneos” en signos físicos localizatorios –provbocación de movimientos reflejos –visión directa de las lesiones ocultas: endoscopio, rayos X, laringoscopio, intervenciones quirúrgicas exploratorias, etc.

La Escuela de Dublín Robert James Graves (1796-1853) describió el bocio exoftálmico y el edema angioneurótico. Utilizó siempre el reloj para controlar el pulso. Dominic Corrigan (1802-1880) elaboró una excelente monografía sobre la insuficiencia nórtica. William Stokes (1804-1878) fue gran difusor de la doctrina de Laennec. Escribió buenos tratados de enfermedades del tórax y sobre las fiebres. Dio nombre, junto con J. Cheyne (1777-1836) a la que conocemos como respiración de “Cheyne-Stokes”. Abraham Colles (1773-1843), conocido por la fractura que lleva su nombre y por su ley sobre el contagio de la sífilis (Practical Observaciones on the venereal disease, and on the use of mercury)

Fractura de Colles

Abraham Colles (1773-1843)

Londres Nos encontramos con un grupo de médicos que habían recibido la influencia de Sydenham, por un lado, y la de Hunter, por otro. Entre estos: James Parkinson (1755-1824) fue el nosógrafo de la parálisis agitan. William Charles Wells (1757-1817) fue uno de los primeros en escribir sobre el reumatismo cardioarticular. Richard Bright (1789-1858) fue uno de los grandes clínicos de la etapa decimonónica. Conocido por la descripción de la enfermedad que lleva su nombre, hizo aportaciones novedosas al método anatomoclínico. Utilizó un dato de análisis clínico –la detección de albúmina en la orina– como un signo físico. Supo unir, pues, clínica, necrosis y química. Thomas Addison (1793-1860) describió el melasma suprarrenal que Trousseau denominó “enfermedad de Addison”. Thomas Hodkin (1798-1866), describió la enfermedad que lleva su nombre.

Richard Bright (1789-1858)

Thomas Addison (1793-1860)

Karl von Rokitanky (1804-1878)

Josef Skoda (1805-1881)

Austria Josef Skoda (1805-1881). LLegó a construir una teoría acústica de la experiencia percutoria y auscultatoria. También llegó a establecer una terminología semiológica racional (cuatro escalas de sonido: claro-mate, lleno-vacío, timpánico y no timpánico, alto y profundo) muy distinta a la de Laennec. Karl von Rokitansky (1804-1878) es conocido como el “Linneo de la anatomía patológica”, según Virchow. Fue el que consumó la separación entre el clínico y el anatomopatólogo. Todos los diagnóstico clínicos Allgemeines Krankenhaus, de Viena, debían pasar obligatoriamente por su Pathologisches Institut. Del hospital  recía el cadáver y su historia clínica; él realizaba la autopsia. Fue autor de un Handbuch der patologischen Anatomie (1842-46), verdadera expresión del cumplimento del programa lanzado por Bichat.

La anatomía patológica actual se funda, no obstante, en la Cellularpathologie (1858) de Rudolf Virchow. Bajo el nombre de “patología celular” construyó una teoría general de la enfermedad que se basaba en tres principios: 1.–Principio de la localización: no hay “enfermedades generales”; todo proceso morboso está anatómicamente localizado. 2.–Principio de la lesión celular: hay que recurrir al estudio de la célula si se quiere saber lo que en la enfermedad es elemental y fundamental. 3.–Principio del peligro: en el que reside la diferencia fundamental entre una célula enferma y una sana. Virchow en buena medida fundó la anatomía patológica y, a través de ésta, la patología entera sobre la base de la patología celular. Descubrió y reinterpretó una serie de hechos. Por ejemplo, respecto a la flebitis de Cruvelhier, mostró que el trombo y embolia (términos suyos) son casi siempre anteriores a la flebitis propiamente dicha. Dedicó mucho tiempo a estudiar la patología de la serie blanca de la sangre y a la inflamación. Creó buena parte de los conceptos generales de la actual anatomía patológica, tanto de las células (degeneraciones) como de los tejidos y de los órganos: aplasia, hipertrofia, metaplasma, agencia, heterotopía, etc.

Rudolf Virchow (1821-1902) 

Examen con el oftalmoscopio. Imágenes de fondo de ojo. 

Con Virchow se formaron médicos de la talla de Friedrich Wilhelm Beneke (1824-1882), uno de los fundadores de la patología constitucional; Friedrich Daniel von Reklinhausen (1833-1910); Theodor Langhans (1839-1915); y de Julius Conheim (1839-1884), pionero de la patología experimental que opuso a la concepción local y celular de la inflamación la suya “vascular” o “circulatoria”. Según esto, la fuente principal de las células del foco inflamatorio es la diapedesis de los leucocitos a travñes de la pared de los capilares. Como consecuencia, la anatomía patológica tuvo un extraordinario desarrollo en Alemania a finales del siglo XIX y principios del XX.

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